Endometriose


O que é?
Endometriose é uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de endométrio em locais fora do útero.
Endométrio é a camada interna (revestimento interno) do útero, que é renovada mensalmente pela menstruação.
Onde se localiza?
Os locais mais comuns da endometriose são: Fundo de Saco de Douglas (atrás do útero), septo reto-vaginal (tecido entre a vagina e o reto), trompas, ovários, superfície do reto, ligamentos do útero, bexiga e parede da pélvis (peritôneo).
O que causa?
Há diversas teorias sobre as causas da endometriose. A principal delas é que, durante a menstruação, células do endométrio, o revestimento interno do útero, sejam enviadas pelas trompas para dentro do abdômen (cavidade peritoneal).
Há evidências que sugerem ser uma doença genética. Outras sugerem ser uma doença do sistema de defesa. Na realidade, sabe-se que as células do endométrio podem ser encontradas no líquido peritoneal em volta do útero em grande parte das mulheres. No entanto, apenas algumas mulheres desenvolvem a doença. Estima-se que 6 a 7% das mulheres tenham endometriose.


Quais os sintomas?
Os principais sintomas da endometriose são dor e infertilidade.
Aproximadamente 20% das mulheres têm apenas dor, 60% têm dor e infertilidade e 20% apenas infertilidade
A dor da endometriose pode se manifestar como uma cólica menstrual intensa, ou dor pélvica/abdominal à relação sexual, ou dor “no intestino” na época das menstruações, ou, ainda, uma mistura desses sintomas.
Quais os tipos de endometriose?
As teorias mais modernas parecem mostrar que existem três tipos de endometriose que podem até ser três doenças diferentes:
Endometriose Ovariana: caracterizada por cistos ovarianos que contêm sangue ou conteúdo de cor achocolatada.
Endometriose Peritoneal: onde os focos existem apenas no peritônio ou na parede pélvica.
Endometriose Profunda: devido à proximidade entre o útero e o intestino, a endometriose pode invadir áreas adjacentes ao útero conforme se vê na figura.
A principal característica dessa doença é a dor. Seu tratamento é difícil e, hoje, no Brasil, apenas poucos centros têm condição de fazer a cirurgia desse tipo de endometriose.
Tipos de endometriose profunda:
Endometriose reto sigmoide
Endometriose retro cervical
Endometriose septo-reto-vaginal
Endometriose – ligamentos útero-sacros
Endometriose intestinal
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico de suspeita da endometriose é feito por meio da história clínica, exame físico, ultrassom (ultrassonografia) endovaginal especializado, exame ginecológico, dosagem de marcadores e outros exames de laboratório.
Atenção especial deve ser dada ao exame de toque, fundamental no diagnóstico da endometriose profunda.
Pesquisas do Laboratório Fleury em São Paulo e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo mostram que o ultrassom endovaginal é o primeiro método para diagnosticar a endometriose¹.
No entanto, esse não é um ultrassom endovaginal normal. Trata-se de um exame especializado que apenas profissionais especilizados estão aptos a realizar. O ultrassom endovaginal normal não é a mesma coisa e não substitui esse exame.
Essa pesquisa mostra ainda que, além do ultrassom endovaginal, pode-se realizar a Ressonância Magnética da Pélvis para o diagnóstico da endometriose profunda.
Outros serviços médicos, no Brasil, consideram que a ressonância nuclear magnética e também a ecocolonoscopia são úteis para o diagnóstico da endometriose.
Todos os especialistas concordam que o exame ginecológico é a melhor maneira para se fazer o diagnóstico de suspeita da endometriose, e que os exames de imagem devem ser feitos de acordo com o que existe de melhor no local.
A certeza, porém, só pode ser dada por meio do exame anatomopatológico da lesão, ou biópsia. Esta pode ser feita por meio de cirurgia aberta, ou laparotomia, ou, preferível, por laparoscopia. Laparoscopia é um procedimento de exame e manipulação da cavidade pélvico-abdominal por instrumentos de ótica e/ou vídeo, bem como de instrumentos cirúrgicos delicados que são introduzidos através de pequenos orifícios no abdome. É um procedimento cirúrgico realizado geralmente com anestesia geral. No entanto, hoje, com evidências clínicas suficientes, os médicos podem iniciar o tratamento mesmo sem a laparoscopia.
Especial atenção deve ser dada à paciente que pretende engravidar. Talvez seja necessário seu encaminhamento para um Centro de Reprodução Humana mesmo antes do tratamento da endometriose ser iniciado.
Outra principal atenção é a endometriose profunda. Sabe-se que cirurgias muito bem planejadas reduzem significativamente a dor nesses casos, mas essas cirurgias só são feitas em centros especializados.
Atualmente não há cura para a endometriose. No entanto, a dor e os sintomas dessa doença podem ser diminuídos e controlados.
As principais metas do tratamento são:
Aliviar ou reduzir a dor (e outros sintomas).
Diminuir o tamanho dos implantes.
Reverter ou limitar a progressão da doença.
Preservar ou restaurar a fertilidade.
Evitar ou adiar a recorrência da doença.
O tratamento cirúrgico pode ser feito com laparotomia ou laparoscopia. Os implantes de endometriose são destruídos por coagulação à laser, vaporização de alta frequência ou bisturi elétrico. A decisão cirúrgica é importante. A maior parte dos sucessos terapêuticos decorrem de uma primeira cirurgia bem planejada. Cirurgias repetidas são desaconselhadas, pois aumenta a chance de aderências peritoneais, tão prejudiciais como a própria doença.
O tratamento clínico de formas brandas em mulheres que não pretendem engravidar pode ser feito com anticoncepcionais orais, injetáveis, implantes subdérmicos ou intrauterinos. Há um certo consenso entre os estudiosos que o pior a fazer é não fazer nada, já que a doença pode ser evolutiva.
Em mulheres que pretendem engravidar, o tratamento pode ser feito com cirurgia e tratamento hormonal, ou tratamento hormonal e depois cirurgia. No entanto, estudos atuais mostram que em mulheres com endometriose e que não conseguem engravidar, a melhor alternativa é a fertilização in vitro, e que a presença de endometriose não afeta as taxas de gravidez quando esse método é escolhido².
Varias drogas têm sido usadas, mas poucas com resultados definitivos.
Trabalhos da Unicamp mostram uma melhora dos sintomas com o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.³
O mais importante no tratamento da endometriose é o planejamento das ações terapêuticas em comum acordo com o planejamento da gravidez pelo casal.
Em abril de 2005 foi editado o ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis pela European Society of Human Reproduction and Embryology. O resumo desse artigo pode ser obtido em ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis.
Em casos muito severos, a gravidez só será possível por meio de técnicas de fertilização assistida e inseminação artificial.

Infertilidade 

Em alguns casos a infertilidade é um sintoma de endometriose. Além disso, outros fatores tais como alterações da ovulação ou qualidade pobre do sêmen, podem estar envolvidos na infertilidade de um casal. Algumas mulheres que têm endometriose são capazes de engravidar, enquanto outras podem ser inférteis devido à endometriose isoladamente, ou em combinação com outros fatores. 


A endometriose pode impedir a gestação de várias formas. A endometriose na pelve, por exemplo, pode inflamar o tecido vizinho e produzir o crescimento de um tecido cicatricial (aderências). As faixas de tecido cicatricial podem unir os ovários, as tubas e os intestinos entre si. As aderências podem interferir com as tubas uterinas. Se os ovários são separados das tubas, os oócitos (óvulos) podem ter dificuldades para alcançá-las depois da ovulação. 

Os pesquisadores determinam outras possíveis causas que relacionam a endometriose com a infertilidade. Implantes localizados longe das tubas e dos ovários podem impedir a fertilidade e há evidências de que algo, talvez prostaglandinas ou outras substâncias produzidas por estes implantes, podem interferir na ovulação, com a entrada do oócito na tuba e com a fertilização. Os estudos mostraram que o risco de aborto espontâneo é maior em mulheres com endometriose não tratada. Atualmente não se sabe porquê a endometriose causa um risco maior de aborto. Além disso, substâncias químicas que podem ser tóxicas para o embrião foram achadas no líquido abdominal de mulheres com endometriose. Mudanças também, possívelmente no sistema imune seriam capazes de explicar o risco maior de abortar. 


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